会員登録(入力ページ)

ご登録されますと、まずは仮会員となります。
入力されたメールアドレスに、ご連絡が届きますので、本会員になった上でお買い物をお楽しみください。

【会社】業種 ※
【会社】会社名
【会社】ご担当者様※ 姓    名 
【会社】ご担当者様(カナ)※ セイ    メイ 
【送付先】郵便番号※

※(注意)
医薬品をお取り扱いの業者様：
医薬品販売の許可証、または薬局開設許可証と同一の住所をご記入ください。

〒   - 

【送付先】住所※

※(注意)
医薬品をお取り扱いの業者様：
医薬品販売の許可証、または薬局開設許可証と同一の住所をご記入ください。


市区町村名 (例：大阪市北区東天満)


番地・ビル名 (例: 2-9-4 千代田ビル東館8階)

住所は2つに分けてご記入ください。ビル名・マンション名は必ずご記入ください。
【送付先】電話番号※  -   - 
【送付先】FAX  -   - 
メールアドレス※

※(注意)
ログインする際に必要となりますので、受信可能なメールアドレスをご記入ください。

確認のため2度入力してください。
希望するパスワード※

半角英数字8文字以上でお願いします。

確認のために2度入力してください。
許可証番号・法人番号等
※医家・歯科のお客様:
ご記入の必要はございません。会員申請後、お電話にてご連絡させていただきます。
※医薬品をお取り扱いの業者様:
医薬品販売の許可証、または薬局開設許可証の番号
※一般販売の業者様:
法人番号 (国税庁 法人番号公表サイト)